Заявление об установлении факта смерти

В (наименование суда)

Заявитель: (фамилия, имя, отчество полностью),

проживающий: (почтовый индекс и адрес полностью)

ЗАЯВЛЕНИЕ

об установлении факта смерти

С ≪ ≫ 20__ г. я состою в браке с гражданином (фамилия, имя, отчество).

Брак зарегистрирован (наименование) органе ЗАГС. От брака мы имеем сына

(дочь) (имя и дата рождения ребенка).

≪ ≫ 20__ г. мой муж погиб (указать обстоятельства гибели).

Органы ЗАГС отказали в регистрации смерти, ссылаясь на отсутствие заключения

медицинского учреждения о смерти. Признание умершим (фамилия, имя, отчество

умершего) мне необходимо для постановки вопроса о назначении пенсии на сына

по случаю потери кормильца (либо по иным основаниям) и для расторжения брака

в органе ЗАГС.

Подтвердить обстоятельства, указанные в иске, могут следующие свидетели:

1. (фамилия, имя, отчество, адрес полностью);

2. (фамилия, имя, отчество, адрес полностью);

3. (фамилия, имя, отчество, адрес полностью),

которых я прошу вызвать в судебное заседание.

На основании изложенного, в соответствии с _____________ ГПК ___

прошу:

установить факт смерти (фамилия, имя, отчество умершего) ≪ ≫ 19__ г.р.,

уроженца (место рождения умершего), последовавшей ≪ ≫ 20__г.

(указать обстоятельства гибели).

Приложение:

1) заключение органа ЗАГС об отказе в регистрации смерти;

2) копия свидетельства о заключении брака;

3) копия свидетельства о рождении ребенка;

4) копия искового заявления;

5) квитанция об уплате государственной пошлины.

≪ ≫ 20_г. Подпись