|
В ____________ районный суд ________________________ _______, г. Энск ул. ___________, (индекс) д.____ |
|
от _____________________________ (Ф.И.О., адрес.) |
Жалоба на заключение врача о наличии психического заболевания
В ____________ 20____ г. я проходил (а) обследование в психиатрическом диспансере _________________________________ района. Обследование проводил врач-психиатр _____________________
(фамилия и инициалы)
По результатам обследования врачом-психиатром был поставлен диагноз о наличии у меня психического заболевания __________
___________________________________________________________
(указать, какого заболевания)
С поставленным диагнозом о наличии у меня психического заболевания ________________________________________________
я не согласен по следующим мотивам __________________________
___________________________________________________________
(указать основания и имеющиеся доказательства
___________________________________________________________
неправильности диагноза)
В соответствии со ст. ___ Закона "О _____________________" от __ _____ __ г.,
прошу:
Признать заключение врача-психиатра о наличии у меня психического заболевания __________________________ необоснованным.
Назначить судебно-психиатрическую экспертизу.
Приложение:
1. Имеющиеся письменные доказательства (справки, выписки из истории болезни и т.д.).
2. Копия жалобы.
"___"________ 20____ г. |
_______________ (подпись) |