______________________ 20 ____ il ______________________ şəhəri
____________________________________________________________________________
təqsirləndirilən (şübhəli) şəxsin qeydiyyatda olduğu və yaşadığı ünvan, soyadı, adı, atasının adı ____________________________________________________________________________
həmin iltizamı verirəm __________________________________________________________
qərar qəbul etmiş orqanın adı
ondan ötrü ki, Azərbaycan Respublikası CM-nin __________________________ mad. ilə təqsirləndirildiyim (şübhələnildiyim) _______________ nömrəli cinayət işi üzrə cinayət prosesini həyata keçirən orqanın sərəncamında olacağım, həmin orqanın icazəsi olmadan başqa yerə getməyəcəyim, ondan gizlənməyəcəyim, cinayətkar fəaliyyətlə məşğul olmayacağım, təhqiqata, istintaqa və məhkəmə baxışına maneçilik törətməyəcəyim, cinayət prosesini həyata keçirən orqanın çağırışlarına gələcəyim və yaşayış yerimi dəyişməyim haqqında ona məlumat verəcəyim barədə yazılı öhdəlik götürürəm.
Mənə elan olundu ki, başqa yerə getməmək haqqında verdiyim iltizamda göstərilən şərtləri pozduğum halda Azərbaycan Respublikası CPM-nin 175.1-ci maddəsinə uyğun olaraq barəmdə daha ciddi qətimkan tədbiri tətbiq edilə bilər.
Təqsirləndirilən (şübhəli) şəxs:
_____________________
imza adı,soyadı
İltizamı aldı:
_________________________________
şəxsin vəzifəsi, rütbəsi
_________________________________ _____________________
imza adı, soyadı